胎停育行清宫术后怀疑流产不全

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 8.19日阴道流血入院，发现胎停育，然后服用米菲，胎盘未流出，然后8.23清宫，手术后继续服用米菲。 查bc，发现宫腔波显示欠清，宽约1.0cm，回声不均质，其内见少许短条状物回声区，双卵巢显示，现在继续在服用米菲 想请问下区医生，我现在还在有些粉红的血液流出，小腹隐约有些疼，坐一阵就觉得腰酸疼，是不是这些迹象都表明不全，很是担忧，想请教下一步该如何治疗，情况严重么

患者：解脲支原体阳性，我以前查出过解脲支原体阳性，但是一直妇科，尿检都很正常，多次检查都没出现过不良状况，医生就告诉我没什么影响，就怀孕了，这个问题是否是造成我这次胎停育的呢？我跟老公都找医生看过几次，都没有的症状，后来告诉我们是人体正常带菌，我们就没担心了 突然胎停了，真的好难以接受。在60天的时候还有胎心音，医生还是告诉我们胎儿发育很好，顺便也咨询下这个问题，不甚感激

妇科区煦东：

区煦东大夫给您的回复：根据您提供的情况，建议您尽快换另一所医院，到政府办的医院，最好是三甲医院找妇产科医生就诊再次做阴道B超检查来确定子宫腔内的情况，一般来说，现在还有“”的话，就要警惕是“流产（清宫）不全”。一般来说，支原体感染不会造成怀孕60天后的“停育”。

患者：清宫后还吃米非会不会造成少量跟隐疼的情况呢？我是在重庆市妇幼医院就诊的，医院应该没有什么问题。

广州医学院第三附属医院妇科区煦东：

区煦东大夫给您的回复：一般来说，这种情况较少，还是考虑“清宫不全”所引起的“腹痛”的可能性较高。请您再次参看我在上次的回复中已经清楚地告诉您该怎么做了。

一、定义

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产（Abortion）。发生在妊娠12周前称早期流产，发生在妊娠12周以后称晚期流产。大多数是一种优化手段，可降低先天性畸形的发生率。

二、病因

（一）遗传基因缺陷

染色体数目异常，如单体、多倍体；染色体结构异常，如易位、断裂、缺失，是早期自然流产的常见原因。约占自然流产的50%。常致胚胎在发育过程中退化或消失，而成为一个空囊，称为孕卵枯萎。或形成结构异常的胚胎，导致流产。

（二）环境因素

影响生殖功能的外界不良因素有很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质（如砷、铅、苯、甲醛、氧化乙烯等）和物理因素（如放射线、噪音及高温等），均可引起流产。

（三）母体因素

1。母体体质差。严重的、、心脏病、肾炎、高血压等，甚至沉重的精神创伤及情绪极度不稳定，均可导致流产。

2

。母体急性传染病。如病毒性感染、肺炎、伤寒、肝炎等，细菌、病毒及毒素可以通过胎盘进入胎儿体内血循环，造成胎儿死亡，而发生流产。

3

。子宫的疾病。子宫形态的畸形，如双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等；多发性子宫肌瘤，尤其是向黏膜下突起的肌瘤，可以影响胎儿在宫内的生长发育。多次流产、刮宫造成的子宫内膜的损伤，致妊娠后蜕膜发育不良，造成流产。子宫颈内口松弛或子宫颈的深度裂伤，常是晚期流产的原因。

4。内分泌因素。甲状腺功能低下，黄体功能不全，常可影响蜕膜、胎盘及胎儿发育而致流产。

5。免疫因素。妊娠如同种移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而流产。如母儿血型不合可导致流产。

三、病理

1。妊娠8周以内时，胎盘绒毛与子宫内膜联系不牢固，妊娠产物可完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。

2。妊娠8-12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，妊娠产物往往不易完整分离排出，部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致出血较多。

3。妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。

四、诊断要点

（一）诊断

1。有停经史，伴早孕反应，尿妊娠试验或血HCG阳性，可确定妊娠。

2。阴道出血、腹痛，或有组织排出等症状。

3。可根据临床症状、体征、出血量多少、宫口开大程度及子宫大小进行临床分类。

4.B超可辅助诊断宫内妊娠。

5。刮宫肉眼或病理检查可见绒毛组织。

6。宫颈分泌物培养或血培养有致病菌。

（二）病情危重指标

1。阴道大出血，常发生在妊娠8周以后的不全流产中，此时脉率快，血压下降，出现休克症状。

2。高热、寒战，多发生在感染性流产中，重症者有休克症状。

3。胎儿或胎盘排出后阴道出血不止，提示发生了弥漫性血管内凝血（DIC），多发生在过期流产或感染性流产。

（三）鉴别诊断

1。首先鉴别各种类型的流产（见表8-1）

2。异位妊娠。有腹痛、停经、不规则阴道出血三大主要症状。大量出血时有面色苍白、四肢湿冷、脉弱及血压下降，下腹有明显压痛、反跳痛或移动性浊音。妇科检查阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈有举痛，子宫稍大而软，子宫一侧可出现大小不等、边界不清、触痛明显的包块。B超显示宫内无胎囊，附件有混合性包块，直肠子宫凹陷有积血。后穹隆穿刺可抽出不凝固血液。

3。葡萄胎。停经后阴道不规则流血，恶心、呕吐较重，子宫增大与停经月份不相符，质软。妊娠5个月听不到胎心，只能听到子宫血流杂音。B超检查不见胎体和胎盘的反射图像，只见雪花样影称为“落雪花状”。

4

。其他。功能性子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜炎等也可引起不规则阴道出血及下腹痛症状，应结合临床体征及病史、患者年龄予以鉴别。

五、治疗要点

根据流产类型进行积极治疗。

（一）先兆流产

1。早期

（1）积极保胎，应卧床休息，禁止性生活，解除思想负担，定期复查尿、血HCG及行B超检查。

（2）黄体功能不足者给予黄体酮20mg，肌内注射，每日1次。绒毛膜促性腺激素1000IU肌内注射，每日1次。维生素E10-30mg，每日3次或100mg每天1次口服。

（3）甲状腺功能不足者，给予甲状腺素片0.03-0.06g，每日1-2次口服。

（4）苯巴比妥0.06g，每日3次口服。

2。晚期

（1）卧床休息。

（2）25%的硫酸镁10-15ml+10%葡萄糖20ml静脉推注，继之25%硫酸镁40-60ml+5%葡萄糖1000ml静脉慢滴。

（3）硫酸舒喘灵2.4-4.8mg口服，每6-8小时一次。

（4）中医辨证论治。

（5）Rh血型不合者，可选用茵陈冲剂口服，每日2次，每次1包。

（二）难免流产及不全流产

1。原则上在输液情况下立即进行清宫，术中可适当应用宫缩素。

2。严密观察产妇一般情况、血压及脉搏。

3。如产妇已休克，应立即输液输血，纠正休克，再进行清宫。

4。刮出物送病检。

5。术后注意阴道出血量、体温，给予抗生素预防感染。

6。疑有宫内感染时，应取半卧位以利于引流。

（三）稽留流产

1。了解凝血功能，早期发现DIC，有DIC表现时按DIC处理。

2。引产开始前应提高子宫对催产素的敏感性。

（1）口服己烯雌酚5-15mg/次，每日2-3次×3-5天。

（2）苯甲酸雌二醇2-4mg/次，肌内注射，每日2次×3天。

（3）硫酸普拉酮钠100-200mg加在5%葡萄糖10-20ml中，稀释后静脉缓推注3天。

3。尽早排出胎儿。子宫不足妊娠3个月大小可直接钳刮，超过孕3个月大小应先引产。

4。有慢性DIC表现时，引产前根据凝血及纤溶检查指标决定处理。一般先给肝素每天25-50mg，1-2天后引产。需输血时应给新鲜血，纤溶亢进时给纤溶抑制剂。

（四）完全流产

排出物应送检，一般不做特殊处理。失血量多时，应适当补液、抗炎、纠正贫血。

（五）感染性流产

如出血不多，应在抗生素控制感染后清宫。如出血多或给予大量抗生素未能控制感染，则可用卵圆钳夹出宫腔内容物，但不宜用刮匙搔刮宫壁，以免感染扩散，必要时可切除子宫。

（六）习惯性流产

针对病因进行治疗。黄体功能不全者，尽早应用黄体酮预防流产。子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等，可在未妊娠前先行矫治手术，术后避孕1年。宫颈内口松弛者，在妊娠12-20周行子宫内口缝扎术。