妇产科常用特殊检查

妇科常用特殊检查

㈠阴道分泌物悬滴检查

常用于检查阴道内有无滴虫、念珠菌。方法是用无菌长棉签取后穹窿部白带少许，放在盛有1~2滴生理盐水的玻片上，立即在显微镜下找活动的滴虫。如查念珠菌，则在玻片上滴10%氢氧化钠(钾)悬液，也可将分泌物直接涂在干燥玻片上，染色后镜检，检查白色念珠菌的芽生细胞和假菌丝。如果在高倍光镜下见到>20%的线索细胞，结合其它检查(1匀质、稀薄的阴道分泌物。2阴道pH>4.5，多为5.0-5.5。3胺臭试验阳性：取阴道分泌物少许放在玻上，加10%氢氧化钾1-2滴，产生一种烂鱼肉样腥臭气味即为阳性。)四条中有三条阳性可诊断细菌性阴道病。

清洁度Ⅰ、Ⅱ度内视为正常;Ⅲ、Ⅳ度为异常，多为阴道炎。可发现阴道霉菌、阴道滴虫等病原体。单纯清洁度增高而不见滴虫、霉菌者，可见于非特异性阴道炎。

㈡阴道脱落细胞检查

取标本前24小时内禁止性生活、阴道冲洗或上药。标本采集的方法有子宫颈刮片法、子宫颈管吸片法、子宫腔吸片法、后穹窿吸片法、阴道侧壁沾取法、阴道分泌物棉拭子涂片法等。

宫颈刮片是防癌普查的主要方法，对诊断早期子宫颈癌有重要价值。先用窥器暴露宫颈，以无菌干棉球轻轻拭去宫颈表面粘液，然后用木制刮板在子宫颈外口与子宫颈交界处(宫颈移行带区)以外口为中心轻刮一周，立即将刮下的标本向一个方向均匀地涂在有编号的清洁玻片上，放入固定液中送检。

阴道涂片可帮助了解卵巢内分泌功能，取阴道分泌物的涂片，应在阴道上1/3侧壁取材，然后固定、染色、镜检。

(一)阴道正常脱落细胞成分

鳞状上皮细胞:从外阴皮肤与粘膜交界处开始，一直向阴道内伸延至子宫颈外口，均被覆盖鳞状上皮。于其脱落细胞中可见底层，中层，表层三层细胞形态。阴道内上皮形态与卵巢激素关系甚密切。

1.底层细胞 又称深棘层细胞。分为内底层和外底层细胞。阴道涂片一般不应出现 内底层细胞，仅在哺乳期、闭经后，阴道高度萎缩或创伤、糜烂时才出现。

2.中层细胞又称浅棘层细胞。

3.表层细胞：阴道上皮的角质层，又称为功能层，正常成年女性的阴道上皮发育良好，细胞的层次常维持到表层。在月经周期中阴道上皮的变化，主要表现在表层角化前细胞和角化细胞所占比率上的变化。该层受卵巢雌激素影响而增生或脱落，最能反映雌激素的水平。

柱状上皮细胞:涂片中柱状上皮主要来自子宫颈内膜和子宫内膜细胞。

(二)雌激素水平与阴道脱落细胞形态

阴道上皮受卵巢内分泌直接影响，其成熟程度与体内此人激素水平呈正相关。雌激素水平高时，涂片中有较多角化细胞，核致密深染;雌激素水平低时，涂片中出现小而圆或卵圆形，核疏松蓝染的底层细胞。因此，根据涂片中上皮细胞的变化可以评价卵巢的功能。

1.雌激素极度低落：阴道上皮萎缩变薄。脱落细胞以内底层细胞为主，核深染，可能有少数中层细胞。见于老年人和卵巢切除患者。

2.雌激素高度低落：阴道上皮萎缩不严重，以外底层细胞为主，可能混杂少数中层和表层细胞，粘液较多。见于更年期症状明显者，绝经后及轻妇女期卵巢功能缺如者。

3.雌激素中度低落：以中层细胞为主，其细胞拥护，混杂比正常较小的表层细胞。见于更年期症状轻者，年纪大而未绝经者、年轻人有闭经者。

4.雌激素轻度低落：以钝角的角化前细胞为主。染色淡，杂有少数中层细胞。这种涂片具有的雌激素水平正好能维持阴道上皮的正常厚度，较行经后期稍低。

5.雌激素轻度影响：细胞全属表层，以多边形角化前细胞为主加少数中层细胞。此涂片见于行经后或接受小剂量雌激素治疗时的患者。

6.雌激素中度影响：以角化前细胞为主，并有30-40%角化细胞。见于卵泡迅速发育或排卵前期，接受中等量雌激素治疗时患者。

7.雌激素高度影响：角化细胞占60%左右，涂片中几乎无白细胞，背景清晰，红蓝相间的角化细胞和角化前细胞显得非常艳丽，见于排卵期或接受大剂量雌激素治疗时的患者。

8.雌激素极度影响：角化细胞持续达60-70%。或角化细胞占90%以旧雌激素过高的表现，这种涂片可见于卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、子宫内膜囊性增生、子宫内膜腺癌和子宫肌瘤等患者。

阴道上皮细胞在病理变化上分为四个阶段：正常——炎症增生——间变——癌。阴道细胞学诊断五级分类标准

1.Ⅰ级：基本正常

特征：细胞形态正常或基本正常

2.Ⅱ级：有轻至中度核异质细胞，但属良性病变范围。

特征：细胞核增大 ，核染色呈粗颗粒状，染色变深，但分布均匀，核与胞质比例增大，但无属正常范围。

3.Ⅲ级：有可疑癌细胞。

特征：细胞形态异形明显，胞核中度或重度增大和畸形，染色质呈粗颗粒状，分布略不均匀，胞核具有某些恶性特征，但不典型难以肯定其良，恶性，需复查。

4.Ⅳ级：有癌细胞，但不够典型。或有极少数典型癌细胞，需进一步证实。

5.Ⅴ级：有癌细胞 ，癌细胞的恶性特征明确且数目的较多。

㈢外阴、阴道及宫颈活组织检查

此法为确诊局部组织病变的重要方法。适用于子宫颈、阴道或外阴赘生物的活检。

外阴白色病变。除临床症状及体征外，主要依据病理检查方能确诊，特别有无不典型增生和癌变，病检更是唯一确诊手段。活检应在有皲裂、溃疡、硬结或粗糙处进行，并应选择不同病变部位多点取材。为做到取材适当，可选用1%甲苯胺蓝涂抹病变皮肤，干后用10%醋酸液擦洗脱色。凡不脱色区表明该处有裸核存在，该处活检发现不典型增生或早期癌变的可能性较大。

宫颈活检。暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物，局部消毒后，用活检钳在肉眼可疑癌变区，尽可能在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、 6、9、12点处取材。为了提高诊断阳性率，可在碘试验(碘试验是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含糖原丰富，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，均不染色。碘试验可用于检测CIN主要是识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材部位，提高诊断率)不着色区域或阴道镜检异常区多点活检。疑有宫颈管癌时或宫颈刮片为Ⅲ级及以上涂片，宫颈活检阴性时，应同时作颈管搔刮术，刮出物固定后送病检，是确诊宫颈癌前病变或浸润癌的重要诊断方法。

㈣子宫颈粘液检查

根据宫颈粘液的拉丝长度和结晶类型可帮助了解卵巢功能、是否排卵和诊断妊娠及月经失调。检查时先拭净子宫颈外口的分泌物，然后将干燥长无齿镊伸入宫颈管0.5~1cm处，夹取粘液并平铺于玻片上，先观察其拉丝度，待粘液干燥后镜下观察结晶类型。

⑴Ⅰ型 典型结晶(+++)　涂片满布直而细长，分枝多的典型羊齿叶状结晶，表明雌激素水平高潮，接近或正处于排卵期。

⑵Ⅱ型 较典型结晶(++)　羊齿叶状结晶宽而粗短且有弯曲，表明雌激素中度影响，见于月经周期第10天左右。

⑶Ⅲ型 不典型结晶(+)　形态较多，或似雨后树枝，分枝短而稀疏。有的纤细而弯曲，似金鱼草状，表明雌激素轻度影响，多见于月经干净后短期内。

⑷Ⅳ型 椭圆体　比白细胞长2～3倍，椭圆形，呈线行多行排列。说明排卵后受孕激素影响，约在月经周期第22天左右最典型。

⑸无结晶(-)仅有上皮细胞及白细胞，表明雌激素水平低潮。

临床应用

1、预测排卵期：用以指导避孕及受孕。

2、诊断妊娠：若月经过期，宫颈粘液出现椭圆体持续2周以上，可能为妊娠;若早孕检查见到不典型结晶，提示孕激素不足，有可能发生先兆流产。

3、诊断闭经：若闭经患者宫颈粘液出现正常周期性变化，提示卵巢功能良好，闭经原因在子宫;若无周期性变化，则闭经原因在卵巢或卵巢以上部位。

4、诊断功能失调性子宫出血：了解有无排卵。功血患者若于流血前见到羊齿植物叶状结晶，提示无排卵。

㈤基础体温测定

基础体温指机体经过较长时间(6~8小时)睡眠醒来后，未进行任何活动时所测得的体温。它可反映卵巢功能。在正常情况下，排卵后产生的孕激素作用于丘脑下部体温中枢，使体温升高0.3~0.5℃,至月经前1~2日下降。因此，有排卵者月经周期基础体温呈前半期低，后半期高的双相型。无排卵者月经周期的基础体温是始终处于较水平的单相型。临床常通过基础体温测定了解有无排卵、排卵时间、黄体功能和早孕等。因其受到多种因素影响，故一般需连续测定三个月以上。

临床应用：1检查不孕原因。2指导避孕与受孕。3协助诊断妊娠。4协助诊断月经失调。

㈥输卵管通液检查和子宫、输卵管碘油造影检查

输卵管通液检查可先了解输卵管通畅程度，多用于不孕症的诊断。检查时间选择在月经干净3~7日。操作前，应先检查阴道分泌物悬滴无滴虫、白色念珠菌及大量白细胞浸润始可进行通液。

子宫、输卵管碘油造影的适应症

1、不孕症 疑有输卵管阻塞或内膜病变者。

2、检查和评价输卵管再通术的疗效，术前决定手术方案。

3、对轻度输卵管粘连有疏通作用。

禁忌证

1、内外生殖器急性炎症或慢性炎症急性或者说亚急性发作时。

2、月经期或有子宫出血者。

3、有严重的心、肺疾患不能耐受手术者。

4、对碘过敏者。

㈦阴道镜检查

利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大10~40倍，以观察肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变。可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的所在。以准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊断，具有一定价值。此法对患者无痛苦，可即时作 出初步诊断，且可反复进行。

阴道镜在宫颈病变诊断中的应用

(一)阴道镜是一种内窥镜，是介于肉眼和低倍显微镜之间的检查方法，以图像观察宫颈上皮变化(放大8-21倍)。1925年使用至今74年历史。是继宫颈刮片细胞学检查后又一诊断手段，特别用于评价异常细胞学定位活检，与细胞学互补而不是排斥。阴道镜影像处理系统观察后可定位可疑处活检，以病理作最终诊断。

(二)阴道镜检查步骤

1、观察宫颈形态：糜烂、白斑、赘生物;

2、在白光下检查后，用3%醋酸涂擦观察组织肿胀及血管;

3、涂碘(卢革氏液)观察;

4、在碘试验阴性区或可疑病变部位取活检多点。

(三)阴道镜检查观察项目

2、白色上皮(涂醋酸后色白，病检可能为化生上皮、不典型增生)厚度、边界清晰否;

3、表面构型：平滑、凸起、猪油样变、脑回样变;

4、血管结构：异形血管(点状血管、环状血管、镶嵌、反镶嵌)血管走向异常，分枝异常。

㈧宫腔镜检查

主要用于探查异常子宫出血、原发或继发不孕的子宫内病因，可作为取子宫内膜活组织或诊刮的“向导”，也可用于宫内节育器的定位与取出、输卵管粘堵等。宫腔镜检查对下列疾病的诊断很有帮助：

(1) 前次IVF(体外受精)失败的患者，通过宫腔镜检查子宫内膜情况。

(2) 不孕症及习惯性流产：检视有无子宫腔畸形、子宫腔粘连。

(3) 子宫腔内异物。

(4) 胎盘残留。

(5) 过期流产。

(6) 子宫腔内肌瘤、息肉。

(7) 子宫内膜癌。

(8)不正常子宫出血。

1、 副反应和并发症 人工流产可引起的副反应和并发症亦可发生于宫腔镜检查，但若能谨慎操作，则仅少数患者有下腹隐痛，多在1小时内缓解。检查后2~7日可能有少量阴道血性分泌物。偶有患者对膨宫液过敏。

2、 注意事项 检查时间应选择在月经干净5日内。有的患者不宜行此项检查，如活动性出血，急性、亚急性炎症，近期子宫穿孔或手术史，希望继续妊娠者，宫颈难以扩张者，宫颈恶性肿瘤者。检查后卧床观察1小时，禁房事盆浴两周，酌情给予抗生素预防感染。

㈨腹腔镜检查

适应证 常用于临床诊断有困难时，如生殖器发育异常、炎症、肿瘤、子宫内膜异位症、异位妊娠、不明原因下腹痛、子宫穿孔及不孕等。

禁忌证 凡有较严重的心、肺疾患，身体衰弱，精神病或癔症以及有膈疝者;结核性腹膜炎、腹壁广泛粘连或其他原因引起的腹腔粘连者。

腹腔镜是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是唯一手段。往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检查即可确诊为子宫内膜异位症。此外，子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜或剖腹探查的直视下方可确定。腹腔镜亦可进行多种手术，包括病灶清除、粘连分离、卵巢巧运用腹腔镜介入技术行乙醇卵巢巧克力囊肿内注射为治疗卵巢巧克力囊肿提供了一种新的方法和手段。既避免了剖腹手术的大面积损伤及增加的失血，能完全替代保守性手术而达到的同样的治疗效果。避免了性激素治疗引起的全身内分泌紊乱及对肝肾等脏器的功能损伤及产生副作用和疗效差的缺点，成为有效的治疗手段。该方法具有创伤小,痛苦少,是目前治疗该病的最新发展趋势。对降低平均住院时间、减少术后并发症都具有积极的意义，为卵巢巧克力囊肿患者开辟了新的有效的治疗方法。

㈩诊断性刮宫

适应症

1. 子宫异常出血或阴道排液，疑为子宫内膜癌或宫颈管癌者。

2.月经失调，需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者。

3. 不孕症，需了解有无排卵者或疑有子宫内膜结核者。

4. 因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不全或内膜增生致长时间阴道出血者。

并发症：1出血。2感染。3子宫穿孔。

为排除子宫病变和达到止血的目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。诊刮时应注意宫腔大小形态、深度宽度、宫颈管或宫腔有无粘连、宫壁是否平滑及刮出物的性质和量。

1.为确定排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时刮宫;

2.若怀疑子宫内膜脱落不全，则应在月经来潮第5日刮宫;

3.不规则流血者可随时进行刮宫，不仅有助于诊断，还有止血效果;

4.怀疑子宫内膜结核时应在经前1周或月经来潮6小时内作刮宫术，这是由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌此时阳性率较高，刮出物同时作结核菌培养;

5.需排除子宫内膜疾患、子宫内膜癌、宫颈管癌者，可进行分段诊刮，首先以探针探宫颈管深度，搔刮宫颈管内组织，最后探宫腔行宫腔搔刮，刮出物分别装瓶送病检。若刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时，不应继续刮宫，以防出血及癌扩散。若肉眼观察未见明显癌组织时，应全面刮宫，以免漏诊。

另外，还有羊膜镜检查、羊水检查、妊娠早期绒毛活检、激素测定等特殊检查方法