输卵管、卵巢及盆腔脓肿的腹腔镜治疗

盆腔脓肿是大量细菌、炎性渗出物和坏死组织碎屑的限局性集聚，常有一层纤维性假包囊与周围组织分隔开。输卵管卵巢复合体是一种输卵管卵巢脓肿，没有典型的假包囊，而是由于输卵管和卵巢与对发炎的输卵管脓性渗出物发生反应的附近盆腔及腹腔结构凝集而成。真性盆腔脓肿带有典型的假包囊，可发生于卵巢及憩室破裂以后。任何脓性物质集聚于盆腔之内均可命名为盆腔脓肿。

　　脓肿是急性或亚急性感染的最终结果，常常在初起时为腹膜炎，初期阶段以嗜氧菌为主，以后随着腹腔内脓肿的发展，厌氧菌成为主导的菌落。脓肿内含大量高浓度细菌，但非处于迅速生长阶段，使它们对于需要生长活跃的细菌有效的抗菌药物不敏感。，纤维素性假包囊主要是宿主试图控制感染，但也可抑制适当水平的抗菌药物进入脓肿。厌氧环境本身可以阻止宿主的防御机制，减少中性粒细胞吞噬及杀菌的能力，，治疗脓肿须包括某种排脓技术，给予适当的抗菌治疗。

　　直到70年代初期，临床医生意识到盆腔或输卵管脓肿时，应考虑排脓手术、子宫全切除及双侧输卵管卵巢切除术。 {生殖就医 指南网.９１zn..是你知心的朋友} 最近，用静脉点滴抗生素治疗未破裂的脓肿，保留外科治疗用于药物治疗反应不良者。虽然这种方法避免了立即手术，但长期与坏死及发炎组织接触，往往造成致密的纤维素粘连，从而妨碍生殖功能。为了避免这一问题，有些妇科专家主张用腹腔镜早期松解急性粘连。

　　1 909年simpson1报道，一般公认在急性盆腔感染时进行外科手术比等待感染消退所造成的损伤大。这种观点一直风行，甚至在20世纪初有关外科手术的危险发生了改变后仍是如此，但最近已有所变化。实际上，急性粘连时期手术远比后来在结构之间形成致密粘连、消失了正常解剖关系而且产生了新生血管后再做手术容易。譬如，在做不育手术后不久做腹腔镜二次复查松解粘连比原来的手术容易得多2。

　　电外科、激光外科及剪子剥离均对慢性盆腔炎粘连有帮助，但对急性盆腔粘连无用武之地。简单地说，腹腔镜治疗急性粘连不管有无脓肿，均不需要像在腹腔镜控制下小心切除子宫内膜瘤、切开输卵管积水或切除宫外孕那样高水平的熟练技术，而主要是用一个探头小心地进行钝剥离，或用一个吸引一冲洗器进行水剥离。这种手术方法在很多有设备的医院里可由有腹腔镜手术经验的妇科医生进行操作。

　　腹腔镜治疗为什么有效

　　腹膜的防御机制是保护宿主不受细菌侵袭，包括微生物由腹腔内被淋巴系统所吸收、巨细胞和多形核白细胞的吞噬作用、补体结合作用及纤维蛋白的包围。。开始时纤维蛋白包围及细菌接种物被大网膜和肠管分离以及输卵管卵巢复合体形成，目的是包围感染，但最终还是形成脓肿。虽然纤维蛋白沉积包围细菌，并减少败血症死亡的发生率，但增厚的纤维蛋白沉积完全变成一道屏障，由中性粒细胞原位杀死细菌而形成脓肿结果。一旦脓肿形成，脓肿壁则抑制了抗生素的效力及宿主自然消灭感染的能力。

　　Ahrenholz及Simmons4研究纯纤维蛋白在实验性腹腔内感染病因中的作用，他们的结论认为纤维蛋白延迟全身败血症的发病，被包围的细菌不会轻易地被正常的腹腔内杀菌机制消灭掉，结果形成脓肿。他们还认为彻底的腹腔清创术或抗凝固作用可能减少腹膜炎的败血性并发症。换句话说，减少纤维蛋白沉积或促进纤维蛋白清除的方法不论是用酶或手术都可减少腹腔内脓肿形成的发生率。由此衍生出在输卵管卵巢脓肿病人大量腹腔灌洗及彻底清除炎性渗出物的基本原理，作者5，6及其他人7~12成功地用腹腔镜及剖腹手术治疗输卵管卵巢脓肿，证实了Ahrenholz及Simmons的实验工作。应用腹腔镜引流盆腔脓肿，然后松解全部腹腔粘连并切除坏死的炎性渗出物，使病人的防御能有效地控制感染。

　　指征

　　下腹部疼痛并有一可触知或怀疑盆腔肿物的妇女，应做腹腔镜检查以确定诊断，因为有时甚至很明显的输卵管卵巢脓肿可能证实为子宫内膜瘤，出血性黄体囊肿或阑尾周围脓肿。当用腹腔镜确定诊断时，盆腔炎症性疾病的全球平均误诊率为35 %13。

　　妇女有最近或以往盆腔炎病史并有持续性疼痛，检查有盆腔压痛时，应怀疑输卵管卵巢脓肿，可能有或没有发热及白细胞升高H。超声检查常证明输卵管卵巢综合体或表现为脓肿。在预诊为输卵管卵巢脓肿后，应安排病人住院，并迅速进行腹腔镜诊断及治疗。

　　怀疑有输卵管卵巢脓肿的病人住院后即开始静脉注射抗生素，通常在腹腔镜检查前2～24h给药。抗生素在血液中需要足量而且保持高浓度，以防止在手术过程中通过腹腔吸收嗜氧及厌氧的细菌。作者喜欢用头孢甲氧噻吩(cefoxitine)2g静脉注射，自入院后每4h一次，直到出院为止。一般在术后第2或3天15进行。也可考虑用比较新的头霉素，如头孢氰唑(cefmetazole)每8h2g或头孢替坦(cefotetan)每12h2g。口服强力霉素自手术第一天开始，连续服10天。虽然氯林可霉素和灭滴灵二者进入脓肿腔的能力较大，且能降低细菌计数，但常用头孢甲氧噻吩作为单一静脉注射药物而简化治疗过程并用于进一步评定腹腔镜手术的效果；但不应该认为单独静脉注射抗生素是治疗成功的理由。在这方面的先驱者Jeanie Henry—Suehet做腹腔镜手术时只有在做了细菌培养以后才开始用抗生素。

　　器械装备与技术操作

　　腹腔镜操作经常在全身麻醉下进行。高流速CO2注气机对维持气腹和补偿吸引时CO2的快速流失是很有用的。然后在子宫颈管内口处放入Cohen或Rubin套管以操纵子宫及进行输卵管灌洗。通过垂直的脐内切口，插入一个10mm腹腔镜。下腹穿刺点在耻骨阴毛缘上方刚好在腹壁下血管外侧。在集中注意盆腔之前，先将病人放在20°头低足高体位，检查其上腹部，插入气囊尿管。通过右侧辅助穿刺口，可插入一个钝探针或抓钳用作牵拉及退缩。通过左侧耻骨上套鞘，插入一个吸引一冲洗套管或一个连接50mm空针的吸引探头，用以游离大网膜小肠、直肠乙状结肠段以及输卵管卵巢的粘连，直到进入脓腔。将手术台恢复到10°头低足高位，抽吸脓液。将吸出液、活体钳切出的炎性渗出物、以及用支气管镜细胞学刷子在输卵管口附近取出的渗出物做细菌培养。

　　脓腔抽吸完毕后继续剥离，将肠管及大网膜与生殖器官完全分离，松解输卵管卵巢粘连。用吸引一冲洗套管头放在肠管与附件之间、输卵管与卵巢之间或附件与骨盆侧壁之间的粘连界面进行水剥离，然后用套管头和加压的生理盐水创造一个剥离面(图19．1)。用钝剥离或持续液压扩展剥离范围。先用3mm或5mm抓钳将准备剥离的组织提起拉紧，以使外科医生在水剥离以前能确认扭曲的组织面。剥离完毕后用5mm活体钳将脓腔(坏死的炎性渗出物)一块块地切除。

　　重要的是要记住在排卵以后急性输卵管炎的脓性分泌物会种植于黄体而进入卵巢内，以后成为脓肿壁的一部分。，在排脓及游离全部卵巢以后，在卵巢上可能发现一个张开的孔，大小不一，这曾经是脓腔侵及的部位，此处应妥善冲洗，将会自行愈合，很少发生明显出血。