输卵管卵巢疾病
一、急性输卵管卵巢炎
输卵管炎为盆腔生殖器官炎症中最见的一种。卵巢邻近输卵管，输卵管炎症继续扩展可引起卵巢炎。
卵巢炎与输卵管炎合并发生者称为输卵管卵巢炎或附件炎。
有时虽有严重的输卵管炎症病变，而其附近的卵巢却仍保持正常。卵巢炎很少单独发生。但流行性腮腺炎病毒对卵巢有特殊的亲和力，可经血行感染而单独发生卵巢炎。幼儿患猩红热发疹性传染病时也可经血行造成卵巢感染，两者远期后果菌较好，不致引起持久的卵巢功能缺损，其它原发性单独存在的卵巢炎十分少见。
输卵管卵巢多发生于生育期年龄，以25~35岁发病率最高，青春期前后少女及更年期妇女很少见。
[病因及感染途径]
（一） 月经期、流产后或产褥期女性生殖道抵抗感染的生理防御功能减弱。阴道正常酸性因月经血或恶露而改变；颈管有轻度扩张或裂伤，粘液塞消失；正常的子宫内膜剥脱后，宫腔表面裸露，扩张的血窦及凝血块为良好的细胞细菌滋生地；产褥期复旧过程的子宫对感染的抵抗力也较低。
，如月经期不注意卫生或有性生活，或流产后、产后有感染，细菌极易经粘膜上行，引起输卵管内膜感染。这是最常见的发病原因及感染途径。经期下腹部受凉或长时间在泠中作水业，使机体抵抗力减弱而引起急性附件炎，在临床亦可遇到。
（二） 所有诊断性（特别是不孕症检查）或治疗性颈管或宫腔内手术操作消毒不严格或产时损伤、产科手术感染，细菌可经淋巴系统播散，经子宫或子宫肌层、阔韧带引起输卵管间质炎。
（三） 结核杆菌的播散至输卵管，主要是经血液循环所致。其它传染病如化脓性扁桃体炎、白喉、腮腺炎、伤寒及副伤寒、猩红热等病原菌偶可经血行播散，引起急性附件炎。
（四） 输卵管邻近器官炎症病变，如阑尾炎、结肠室炎等可通过直接接触蔓延至输卵管。
[病理]
（一） 从生殖道粘膜上行性感染，波及输卵管内膜引起输卵管内膜炎，粘膜水肿，有浆液性或脓性渗出液排出。开始炎症病变范围较小，仅局限于粘膜层，很快炎症波及输卵管各层，输卵管浆膜层受累，浆膜失去光泽且有纤维素沉着--输卵管周围炎。这时输卵管肿胀、充血、发红、卷曲。输卵管管腔中含有大量脓性分泌物。由于输卵管腹腔口的内陷及伞部的粘连而闭锁。这一病变可以阻止脓液流入腹腔，避免炎症进一步扩散，以防引起盆腔腹膜炎等。输卵管的子宫端由于粘膜高度肿胀，与宫腔的信道亦遭到阻塞。
镜下所见输卵管粘膜增厚、充血、间质水肿，有大量中性白细胞浸润，粘膜上皮片状脱落而致相互粘连。管腔含有脱落坏死上皮及大量炎细胞形成的脓性分泌物。肌层及浆膜层也有轻重不等的炎性反应。淋巴管及毛细血管扩张，充满多形核白细胞及血栓，肌层内且有小的脓肿形成。
（二） 输卵管积脓
输卵管两侧端的闭锁，导致输卵腔内脓液的淤积，并随着炎症病变的发展日益增多，而形成输卵管积脓。输卵管壶腹部肌层薄、极易扩张，峡部肌壁较厚，较难胀大，因而输卵管积脓形似曲颈瓶，渐向壶腹部膨大，最大直径可达12~15厘米，而与此输卵管自身亦延长，并坠于阔韧带后方。内容物可为浆液脓性，或粘液脓性。输卵管积脓常与周围组织及脏器粘连，如阔韧带后叶、卵巢、状结肠、回肠，有时坠到子宫直肠窝，与该部腹部粘连。这时输卵管壁增厚，呈致密坚韧的囊性肿块。
如细胞菌毒性及强，炎性病变继续发展，积脓增多，可以使胀大变薄的输卵管穿孔、破裂而引起盆腔腹膜炎。有时亦可向直肠、阴道后窟窿穿破，偶可向膀胱穿破。
（三） 从宫颈或宫壁淋巴管向外播散者，一般都在宫旁组织产生程度不等的淋巴管及淋巴管周围炎、静脉与静脉周围炎以及阔韧带蜂窝组织炎。炎症继续深入而扩展至输卵管细膜，输卵管壁受累。这一类型属于输卵管间质部炎症，粘膜受累很轻，甚至未受波及。其横断面可看到输卵管系膜及输卵管壁显着增厚并有明显浸润，而其管腔可能基本正常，被覆之粘膜上皮可无炎症病变不同，对生育方面的影响较小，即使有很严重的盆腔严整病变，日后仍有妊娠可能。这类病例宫旁结缔组织炎先于输卵管炎，因而子宫有不同程度的固定。
镜下观察粘膜正常或轻度炎性浸润，肌层因水肿及白细胞浸润而极度增厚，浆膜层常产生有某种程度的急性纤维性腹膜炎。
（四） 在输卵管炎急性期，卵巢通过浆膜面炎症的直接蔓延或通过输卵管系膜及卵巢系膜中淋巴管的播散而受到感染。前者的炎症反应仅限于卵巢表面的渗出物及纤维素形成，使基本正常的卵巢包绕于周围炎症组织的粘连之中。炎症严重，侵入卵巢实质，可发生多发性脓肿，特别容易侵入成熟卵泡或新生黄体之内，形成卵泡--黄体脓肿，多发性脓肿相互融合而成卵巢脓肿。卵巢脓肿常与输卵管积脓贯通，形成输卵管卵巢脓肿，是盆腔脓肿中最多见的一种。
（五） 急性输卵管卵巢炎，多半双侧受累，可见一侧病变较轻。单侧输卵管卵巢炎偶见于阑尾炎或息室炎直接蔓延到附件的炎症病变。极个别的产褥感染可发生一侧附件感染，甚至有一侧形成很大的输卵管积脓而另一侧则无。
在输卵管炎急性期盆腔腹膜常有轻度感染，并有浆液性液体渗出。严重时可发生化脓性变而形成脓液。脓液可聚集于子宫直肠窝，从阴道后窟窿可扪得张力大的疼痛包块。子宫直肠窝脓肿亦可直接来自感染的输卵管，当伞端没有闭锁，输卵管中的脓液排出腹腔口外，积聚于盆腔深处而成。
[临床表现]
一般在感染后两周 内发病，先有全身乏力、食欲不振等前驱症状，发病即出现高热39~40摄湿度、脉速110~120/分，可能有恶寒战，两侧下腹部剧痛，大便时加重。有时并有小便疼痛、腹胀、便秘等。大便带粘液是结肠壁受炎性浸润的刺激现象。常有月经过多，月经期延长或月经失调及脓性白带。
体征
急性病容，颜面潮红，舌干苔白厚，腹部特别下腹部压痛明显，拒按，腹肌强直，反跳痛明显，并有鼓肠。
妇科检查
阴道有脓性分泌物或为血性，宫颈多有程度不等的红肿。双合诊时移动宫颈有剧痛。由于病人怕痛及腹壁紧张，往往不易查清盆腔内情况。如何扪清子宫，则一般子宫较固定，正常大或稍增大有剧烈触痛。两侧附件区普遍触痛，一般不易摸清附件肿块。
当形成输卵管卵巢脓肿时，虽接受积极治疗，体温仍高，呈弛张热或稽留热，脉细速，腹膜刺激症状更为明显，且常有直肠压迫及疼痛感觉。妇科检查子宫及附件区触痛明显，在盆腔一侧或两侧可触到张力大而稍带囊感的疼痛包块。则阴道检查时可赶后窟窿饱满突出，肛诊时感觉更明显。
输卵管卵巢脓肿向腹腔穿孔破裂时，病人突然感到剧烈腹痛，并持续加剧，可有恶心、呕吐、寒战，随之病人面色苍白，出现血压下降，脉搏微速，出冷汗等临床休克状态。检查腹部有祢漫性压痛、明显反跳痛及腹肌强直。腹式呼吸消失，并有腹胀、肠麻痹等症状，需紧急处理。如脓肿向直肠、或阴道后窟窿穿破，则可由肛门或阴道排出多量脓液，此后病情即有明显好转。
[诊断]
急性输卵管卵巢常有一定病因存在，如最近有流产或分娩，曾性输卵管通气手术或其它宫腔内操作，或有月经起性交史等。故病史很重要，很多误诊常由于忽略仔细询问病史。
白细胞与分类计数及血沉对诊断有一定帮助。白细胞总数在20000~25000/立方毫米，中性白细胞在80~85%以上且有毒性颗粒，提示有脓肿存在。如白细胞总数在10000~15000，可能尚无脓肿，应反复检查数次，一次检查有时不够准确。血沉超过20~30毫米/小时，亦常为有脓肿形成的线索。但仍宜结合临床表现及局部检查，综合分析判断。
（一） 与急性阑尾炎鉴别
腹痛开始较为祢漫，但数小时或稍常时间后即局限于马氏点，而急性输卵管卵巢炎开始即局限于下腹部两侧。急性阑尾炎常伴有恶心呕吐症状，而在输卵巢炎可有可无。急性阑尾炎仅有轻度发烧，而白细胞增高较为明显。检查时阑尾炎压痛点在马氏点，而在输卵管炎压痛处较低且为双侧。阑尾炎穿孔伴发腹膜炎时鉴别较困难，这时腹痛、触痛、腹肌紧张均累及整个下腹部，极似急性输卵管卵巢炎。盆腔检查虽可有触痛及抵抗感，但其剧烈程度似不及急性输卵管卵巢炎，后者有时还可触到附件肿大或附件脓肿。但有时阑尾炎波及同侧子宫附件或阑尾穿孔后形成盆腔脓肿，则不易鉴别，需要剖腹探查。
（二） 与急性肾盂炎鉴别
肾脏虽位于骨盆之上，但严重的急性肾盂炎，有时症状极似急性附件炎。肾盂炎疼痛主要在上腹部，但可波及满腹，肾区肋椎角有显着触痛及击痛；可有高烧，但病人痛苦情况不如附件炎及阑尾炎严重。小便（中段尿或导尿标本）检查有脓球、红细胞存在。
（三） 与输卵管妊娠流产或破裂及卵巢囊瘤蒂扭转的鉴别除见表15~1外可祥见有关章节。鉴别有困难时，可先按炎症处理，密切观察。病情需要时可剖腹探查。
[治疗]略。
二、 慢性输卵管卵巢炎
[病因]
输卵管卵巢炎的急性期治疗延误或不彻底，迁延日久则形成慢性。有一小部分病例其病原菌毒力较弱，或机体抵抗力较强，可无明显症状，因而未引起注意，或被误诊以致拖延失治。未结核菌感染一般菌为慢性病变过程。
[病理]
慢性输卵管卵巢炎的病变类型大致可分为四种输卵管积水、输卵管积脓、附件炎块及间质性输卵管炎。
（一） 输卵管积水及输卵管卵巢囊肿输卵管积水系输卵管内膜炎引起伞端闭锁，管腔中渗出液积聚而成。有的则为输卵管积脓，部分日久脓液吸收液化，呈浆液状，演变成输卵管积水。如原为管卵巢脓肿则形成输卵管卵巢囊肿（积水）。，有时因卵巢周围炎使卵泡破裂受阻而形成卵泡囊肿，或卵泡破裂时细菌乘隙而入，形成炎性积液，以后又与输卵管积水贯通而成输卵管卵巢囊肿。输卵管积水常甚大，均在15厘米直径以下，与输卵管积脓一样，呈曲颈瓶状。输卵管卵巢积水直径可达30厘米左右。两者都鉴于炎症多年不复发的病例。外表光滑，管壁因膨胀而菲薄透亮。输卵管积水一般有纤细膜样索条与盆腔腹膜粘连，但个别游离。由于远端膨大较重，偶以近端（峡部）为轴，发生输卵管积水扭转，以右侧多见。输卵管积水常为双侧性。其子宫端有时仅疏松闭塞，因而作子宫输卵管碘油造影时，x线透视或摄片可显示典型的输卵管积水影象；少数病例诉称有突发性多量或间断性少量水液自阴道排出，可能为输卵管积水腔内压力，积液冲出输送闭塞的输卵管口所致。大量阴道后盆腔检查，可发见原有之包块消失。
输卵管积水的组织象输卵管内膜皱襞基本平坦，偶可在个别区域见到小的皱襞--单纯性输卵管积水；而有的皱襞相互粘连，形成许多小间隙，中间充有液体--滤泡型输卵管积水。
（二） 输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿输卵管积脓日久不消，可反复急性发作。尤其与盆腔内的肠管紧密相连，大肠杆菌渗入而激发混合感染。机体抵抗力减弱时，遗留的输卵管积脓亦可受到外界激惹，如患者过于劳累、性生活、妇科检查等等而急性发作。月经前后由于局部高度纤维化而增厚，并与其邻近器官（子宫、阔韧带后叶、乙状结肠、小肠、直肠、盆底或骨盆侧壁）粘连。如经治疗后稳定，脓液除液化形成输卵管积水外，亦可日益粘稠，并渐渐被肉芽组织所代替，偶可发现钙化或胆固醇结石。
（三） 附件炎块慢性输卵管卵巢炎症，可呈炎性纤维化增生而形成较坚实的炎块，一般较小，如与肠管、大网膜、子宫、盆腔腹膜、膀胱等共同粘连，可形成一大包块。包块亦可在盆腔炎症的手术后形成。此时以保留的器官，如卵巢部分输卵管、盆腔结缔组织或子宫残端为中心，肠管、大网膜等与之粘连。如已成慢性炎块，欲使其炎症彻底消散或包块完全消失，则较为困难。
（四） 慢性间质性输卵管炎为急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变，多与慢性卵巢并存。可见双侧输卵管增粗、纤维化，在其肌层中、腹膜下可有小脓灶残留。临床表现为附件增厚或条索状增粗。镜检查输卵管各层均有淋巴细胞、浆细胞广泛浸润。尚可形成一种峡部结节性输卵管炎，是输卵管慢性炎症病变的残留很大，类似宫角的小纤维样肿瘤。镜检查肌层异常增厚，管腔内膜皱襞可分别卷入肌层，形似子宫内膜异位症，可由其缺乏子宫内膜间质而区别，个别肌层可见有淋巴细胞、浆细胞浸润。
[临床表现]
（一） 腹痛下腹有不同程度疼痛，多为隐痛性不适感，要背部及骶部酸痛、发胀、下坠感，常因劳累而加剧。由于盆腔粘连，可能有膀胱、直肠充盈痛或排空时痛，或其它膀胱直肠刺激症状，如尿频、里急后重等。
（二） 月经不调以月经过频、月经量过多最为常见，可能是盆腔充血及卵巢功能障碍的结果。由于慢性炎症导致子宫纤维、子宫复旧不全或粘液所致的子宫位置异常等，均可引起月经过多。
（三） 不孕症输卵管本身受到并损的侵害，形成阻塞而致不孕，一继发不孕较为多见。
（四） 痛经因盆腔充血而致成瘀血性痛经，多半在月经前一周开始即有腹痛，越临近经期越重，直至月经来潮。
（五） 其它如白带增多，性交疼痛，胃肠道障碍，乏力，劳动受影响或不耐久劳、精神神经症状及精神抑郁等。
（六） 体征
1、腹部检查除两侧下腹部可有轻度触痛外，很少有其它阳性发现。
2、妇科检查子宫颈多有糜烂、外翻，有粘液脓性白带。子宫常见后倾或后屈，活动度较正常为差，一般移动宫颈或宫体有疼痛感，轻症仅在双侧附件处触得增厚条索状输卵管；重者则可在盆腔两侧或在子宫侧方扪到大小不等、不规则和固定的包块，多有压痛。壁厚实而粘连严重的
[诊断及鉴别诊断]
在急性盆腔生殖器官炎症囊肿性块多为脓肿；壁薄、张力大而稍能活动者多为输卵管积水。
后出现上述症状，即可考虑为慢性附件肿块可以确诊。但须与陈旧性宫外孕、盆腔内膜异位症相鉴别。
（一） 与陈旧性宫外孕鉴别两者病史不同。陈旧性宫外孕常有月经短期延迟，突然下腹不疼痛，拌有恶心、头晕甚至晕厥等内出血症状，可自行减轻，甚至恢复正常生活。以后又有反复多次突发性腹痛，发作后时有隐痛及下坠感，自觉下腹部有包块，阴道有持续少量流血等等，都与慢性附件炎有别。且外貌贫血，双合诊包块多偏于一侧，质实而有弹性，形状极不规则，压痛较炎症轻，可通过窟窿穿刺吸出陈旧性血液或小血块而得到确诊。
（二） 与子宫内膜异位症鉴别有时很难鉴别，因共有痛经、月经多、性交痛、排便痛、不孕及盆腔包块、粘连等体征而易混淆。仔细询问病史，子宫内膜异位症之痛经为渐进性，愈来愈剧，经前期开始，经期剧烈并持续至经后数日。多为原发不孕，无白带增多及炎症病史。双合诊附件增厚，与后倾子宫的后壁粘连。如子宫骶韧带出现触痛性结节则易诊断，但常缺乏这一体征。可通过子宫输卵管造影或试行治疗，进一步观察，以得出正确诊断。