子宫颈癌前病变该怎么防？
妇科医生 2021-10-08 14:36www.tongjingw.cn妇科检查
目前认为，宫颈癌与人乳头状瘤病毒(HPV)感染有明确关系。可以说，宫颈癌是感染性疾病，是可以预防，可以治疗及治愈的，这是因为①知道其发生原因；②认真普查和随诊可以预防；③早期诊断可以完全治愈。子宫颈的癌前病变是个相对较长时间的过程，这使得干预和治疗成为可能，关键在于普查、及早发现和处理。
关于筛查
最近美国癌症综合网络(NCCN)发布的由17位权威专家草拟的规范提出，开始筛查的时间是性生活开始后3年左右，不晚于21岁。终止时间是70岁以后，要在10年内有3次以上满意而正常的细胞学检查。筛查间隔是，传统细胞学涂片检查每年1次;液基薄层细胞学检查法(TCT)每2年1次。30岁后，连续3次正常者，可2～3年1次。美国FDA批准HPV DNA 检测始于30岁之后，细胞学和HPV检测间隔不超过3年。
2003年，中国癌症研究基金会组织专家讨论，2004年推出宫颈癌筛查指南性建议，即在经济发达地区筛查起始时间为25～30岁，经济欠发达地区为35～40岁，高危人群均应适当提前。终止时间定于65岁。其间隔是1次/年，连续2次正常，延长间隔至3年;连续2次HPV-，可延长间隔至5～8年。
筛查方案和方法亦有所不同，其中最佳方案是进行TCT、HPV检测;一般方案做传统巴氏涂片细胞学检查、HPV检测；基本方案主要是肉眼观察，采用3%～5%冰醋酸染色(VIA)、4%～5%碘液染色(VILI)，并可“即查即治”(See & Treat)，虽然不尽理想，但对经济不发达或贫困地区也是很不错的措施。
关于细胞学检查
当务之急是推行Bethesda系统TBS分类，有条件的单位，要推行计算机辅助宫颈细胞学诊断技术(CCT)或TCT。
TBS分类要点是
鳞状细胞病变可概括为不典型鳞状细胞ASC，包括意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞(ASC-H);鳞状上皮内病变(SIL)，包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL);鳞状细胞癌(SCC)。
关于腺细胞病变的新分类，取消了不明确意义的不典型腺细胞(AGUS)，仍为4级不典型腺细胞(AGC)；倾向于肿瘤的不典型腺细胞(AGC-fn)；颈管原位癌(AIS)；腺癌。
关于阴道镜检和宫颈组织活检
阴道镜检仍在宫颈病变观察及指导活检中居重要地位，尽管有荧光检视，阴道镜检还是不可取代的。可以直接描述阴道镜检结果，亦可作Reid评分，或Reid阴道镜指数RCI评价，后两者是对宫颈病变进行全面、客观的量化分析，可提高诊断准确率，也便于有统一的评估标准。亦可向CIN诊断“挂靠”。如<2分 ，正常;3～4分，CINI;3～5分，CINⅡ;6～8分，CINⅢ。
组织学诊断是子宫颈癌前病变诊断的金标准。(多)点活检(PB)、环形电切术(LEEP)和冷刀锥切(CKC)都有重要的组织学诊断意义，但从诊断的全面、准确性来说应是PB。
关于诊断
上述细胞学、阴道镜检和组织学检查既是诊断方法，亦是要依次进行的三阶梯诊断程序，一般不逾越。细胞学是初始检查，是其他两项的基础;不要在无阴道镜检指导下盲目活检，除非为非常明显的病变;细胞学诊断依TBS报告，标本分满意、不满意，取消了原来的“不够满意”。我们2000年推出的诊断流程草案基本可行，其要点是细胞学阴性者定期复查，涂片不满意需复查。ASCUS可以于3～6个月后复查，也可以行阴道镜检。ASC-H应行阴道镜检。LSIL和HSIL都应行阴道镜检，并于镜下行组织活检或颈管诊刮，其结果以CIN级别报告并采取相应处理。
关于HPV感染
HPV是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实，预防HPV感染就可以预防宫颈癌，没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌。
HPV感染并非少见，但只有持续的HPV感染才会发生CIN或宫颈癌，一般平均8～24个月可发生CINI、CINⅡ和CINⅢ，再平均8～12年可发生浸润癌。
HPV的检测方法很多，现今以杂交捕获技术(hC2)最佳，其检测的敏感性为88%～100%，阴性预测值高达99%，hC2 -即可以确认没有HPV感染，而且还可以报告病毒负荷，以追随其消长。
可以把HPV感染分成高危/低危、一过性、迟延性及持续性几种类型，以高危型持续感染最为重要。所以HPV检测的临床应用包括筛查、异常细胞学的处理以及宫颈病变治疗后的随诊。对于将HPV检测作为筛查内容，虽然尚有争议，但欧洲(德、英、法)的一项包括23890例患者的筛查资料显示，HPV检测能明显提高筛查效果。
对ASCUS病人进行HPV检测的益处不仅是评估危险度，而且可减少复查次数和费用，还有精神心理的释负。CIN治疗后的随访十分重要，因为CIN患者治疗后复发率(发生CIN)是正常人群的5倍。CIN患者接受治疗后，于4～6个月做第1次复查，包括肉眼观察、细胞学检查、HPV DNA检测，或酌情行阴道镜检。根据结果计划其日后随诊，强调HSIL/腺细胞异常患者每年复查，并连续10年以上。
关于处理和治疗
应该依据CIN诊断级别，参照HPV检测结果，明确诊治原则，使治疗规范化;要对病人年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别以及症状、随诊和技术条件、病人意愿等进行综合考虑，做到治疗个体化。治疗不足及治疗过度是由于检查诊断不规范、不完备及不标准，或观念、认识与理解的误差。有些处理是有争议性的，需要实践积累和循证，进行修改与完善。
CINI而HPV-可以不治疗;CINI+HPV+应予治疗，可采用物理治疗(冷冻、激光、电凝等；CINI、CINII主要采用物理治疗，即对局部病变进行破坏性治疗。LEEP主要应用于面积较大的CINII和重度不典型增生;对于原位癌，除非能切除足够的宽度(病灶外0.5 cm)和高度(2. 5 cm)。根据病变程度和范围，采用CKC可作出可靠的锥切组织检查和适宜的治疗。对于HPV+的处理，目前尚缺乏良方，现今的策略是“治病(CIN)即治毒HPV”，治疗感染造成的病变，促进在一定时间内(12个月左右)清除HPV。
HPV疫苗是最有希望的预防和治疗手段，早期临床试验证明，HPV16 样病毒颗粒(VLP）疫苗诱发抗体的高表达是自然感染者的40倍。治疗性疫苗将在完成10000例临床试验后推出，可用于HSIL、持续LSIL或对宫颈癌的联合治疗。可以充满信心地认为，子宫颈病变及子宫颈癌可能是完全可以预防、治愈和消灭的人类癌瘤。
关于筛查
最近美国癌症综合网络(NCCN)发布的由17位权威专家草拟的规范提出，开始筛查的时间是性生活开始后3年左右，不晚于21岁。终止时间是70岁以后，要在10年内有3次以上满意而正常的细胞学检查。筛查间隔是，传统细胞学涂片检查每年1次;液基薄层细胞学检查法(TCT)每2年1次。30岁后，连续3次正常者，可2～3年1次。美国FDA批准HPV DNA 检测始于30岁之后，细胞学和HPV检测间隔不超过3年。
2003年，中国癌症研究基金会组织专家讨论，2004年推出宫颈癌筛查指南性建议，即在经济发达地区筛查起始时间为25～30岁，经济欠发达地区为35～40岁，高危人群均应适当提前。终止时间定于65岁。其间隔是1次/年，连续2次正常，延长间隔至3年;连续2次HPV-，可延长间隔至5～8年。
筛查方案和方法亦有所不同，其中最佳方案是进行TCT、HPV检测;一般方案做传统巴氏涂片细胞学检查、HPV检测；基本方案主要是肉眼观察，采用3%～5%冰醋酸染色(VIA)、4%～5%碘液染色(VILI)，并可“即查即治”(See & Treat)，虽然不尽理想，但对经济不发达或贫困地区也是很不错的措施。
关于细胞学检查
当务之急是推行Bethesda系统TBS分类，有条件的单位，要推行计算机辅助宫颈细胞学诊断技术(CCT)或TCT。
TBS分类要点是
鳞状细胞病变可概括为不典型鳞状细胞ASC，包括意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞(ASC-H);鳞状上皮内病变(SIL)，包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL);鳞状细胞癌(SCC)。
关于腺细胞病变的新分类，取消了不明确意义的不典型腺细胞(AGUS)，仍为4级不典型腺细胞(AGC)；倾向于肿瘤的不典型腺细胞(AGC-fn)；颈管原位癌(AIS)；腺癌。
关于阴道镜检和宫颈组织活检
阴道镜检仍在宫颈病变观察及指导活检中居重要地位，尽管有荧光检视，阴道镜检还是不可取代的。可以直接描述阴道镜检结果，亦可作Reid评分，或Reid阴道镜指数RCI评价，后两者是对宫颈病变进行全面、客观的量化分析，可提高诊断准确率，也便于有统一的评估标准。亦可向CIN诊断“挂靠”。如<2分 ，正常;3～4分，CINI;3～5分，CINⅡ;6～8分，CINⅢ。
组织学诊断是子宫颈癌前病变诊断的金标准。(多)点活检(PB)、环形电切术(LEEP)和冷刀锥切(CKC)都有重要的组织学诊断意义，但从诊断的全面、准确性来说应是PB。
关于诊断
上述细胞学、阴道镜检和组织学检查既是诊断方法，亦是要依次进行的三阶梯诊断程序，一般不逾越。细胞学是初始检查，是其他两项的基础;不要在无阴道镜检指导下盲目活检，除非为非常明显的病变;细胞学诊断依TBS报告，标本分满意、不满意，取消了原来的“不够满意”。我们2000年推出的诊断流程草案基本可行，其要点是细胞学阴性者定期复查，涂片不满意需复查。ASCUS可以于3～6个月后复查，也可以行阴道镜检。ASC-H应行阴道镜检。LSIL和HSIL都应行阴道镜检，并于镜下行组织活检或颈管诊刮，其结果以CIN级别报告并采取相应处理。
关于HPV感染
HPV是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实，预防HPV感染就可以预防宫颈癌，没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌。
HPV感染并非少见，但只有持续的HPV感染才会发生CIN或宫颈癌，一般平均8～24个月可发生CINI、CINⅡ和CINⅢ，再平均8～12年可发生浸润癌。
HPV的检测方法很多，现今以杂交捕获技术(hC2)最佳，其检测的敏感性为88%～100%，阴性预测值高达99%，hC2 -即可以确认没有HPV感染，而且还可以报告病毒负荷，以追随其消长。
可以把HPV感染分成高危/低危、一过性、迟延性及持续性几种类型，以高危型持续感染最为重要。所以HPV检测的临床应用包括筛查、异常细胞学的处理以及宫颈病变治疗后的随诊。对于将HPV检测作为筛查内容，虽然尚有争议，但欧洲(德、英、法)的一项包括23890例患者的筛查资料显示，HPV检测能明显提高筛查效果。
对ASCUS病人进行HPV检测的益处不仅是评估危险度，而且可减少复查次数和费用，还有精神心理的释负。CIN治疗后的随访十分重要，因为CIN患者治疗后复发率(发生CIN)是正常人群的5倍。CIN患者接受治疗后，于4～6个月做第1次复查，包括肉眼观察、细胞学检查、HPV DNA检测，或酌情行阴道镜检。根据结果计划其日后随诊，强调HSIL/腺细胞异常患者每年复查，并连续10年以上。
关于处理和治疗
应该依据CIN诊断级别，参照HPV检测结果，明确诊治原则，使治疗规范化;要对病人年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别以及症状、随诊和技术条件、病人意愿等进行综合考虑，做到治疗个体化。治疗不足及治疗过度是由于检查诊断不规范、不完备及不标准，或观念、认识与理解的误差。有些处理是有争议性的，需要实践积累和循证，进行修改与完善。
CINI而HPV-可以不治疗;CINI+HPV+应予治疗，可采用物理治疗(冷冻、激光、电凝等；CINI、CINII主要采用物理治疗，即对局部病变进行破坏性治疗。LEEP主要应用于面积较大的CINII和重度不典型增生;对于原位癌，除非能切除足够的宽度(病灶外0.5 cm)和高度(2. 5 cm)。根据病变程度和范围，采用CKC可作出可靠的锥切组织检查和适宜的治疗。对于HPV+的处理，目前尚缺乏良方，现今的策略是“治病(CIN)即治毒HPV”，治疗感染造成的病变，促进在一定时间内(12个月左右)清除HPV。
HPV疫苗是最有希望的预防和治疗手段，早期临床试验证明，HPV16 样病毒颗粒(VLP）疫苗诱发抗体的高表达是自然感染者的40倍。治疗性疫苗将在完成10000例临床试验后推出，可用于HSIL、持续LSIL或对宫颈癌的联合治疗。可以充满信心地认为，子宫颈病变及子宫颈癌可能是完全可以预防、治愈和消灭的人类癌瘤。
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