为何只有少数乙肝患者接受抗病毒治疗

慢性乙肝需要长期治疗，治疗的首要目标是清除或永久性抑制乙肝病毒，阻止疾病向肝硬化、肝癌发展。，抗病毒是乙肝治疗的核心和关键。病毒一日不清除，肝脏就多一份危险。既然抗病毒治疗如此重要，是不是每个乙肝患者都能及时进行这项治疗呢?一项调查结果令人感到震惊根据中华医学会肝病专业委员会进行的全国范围的一项调查显示，符合抗病毒治疗的只有18%的乙肝患者进行了抗病毒治疗，其余88％的患者都没有选择抗病毒治疗，为什么绝大多数患者都没有及时进行抗病毒治疗呢?为何抗病毒治疗如此难以贯彻实施呢?以下简要剖析和说明其原因。
　　
　　1乙肝抗病毒治疗需要巨额资金，多数患者无力承担。乙肝抗病毒治疗的主要药物包括国产α干扰素、进口α干扰素、复合干扰素和长效干扰素；核苷类抗病毒药物，如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等；中药类抗病毒药物包括苦参素等。各类抗病毒药物的价格都比较昂贵，例如国产干扰素，一只500万单位的需要90元；一只进口的长效干扰素需要1.300元，一片阿德福韦需要18元，由于乙肝抗病毒疗程都在一年以上，累计费用十分昂贵。加上抗病毒治疗往往还要联合保肝、调节免疫和抗肝纤维化治疗，一个疗程下来，整个治疗费用都在数万元以上。这些费用都不在医保报销范围之内，几乎都要由患者本人承担。对于广大农民、下岗工人、学生来说，一个疗程几万元的治疗费用的确难以承受。抗病毒治疗一定要有足够的资金来保证。
　　
　　2乙肝抗病毒疗程漫长，许多患者难以坚持。清除和抑制乙肝病毒复制的过程是一个漫长的过程，由于尚无特效的杀灭乙肝病毒的药物，目前抗乙肝病毒的药物只能起到抑制病毒复制，消耗病毒基因储备，延缓病情发展的作用。根据乙肝病毒的生物周期，耗竭病毒储备的时间应该在1年半以上，抗病毒治疗的最短时限也应该定在1年半，核苷类抗病毒药物需要更长时间。在抗病毒治疗期间，必须严格按照医嘱，不能随便停药，否则可能会引起病情的反弹和加剧。不少患者由于结婚、怀孕、出国、出差的意外情况，不得不停止用药，使得整个治疗前功尽弃。有些患者病情突然变化，不得不住进医院。乙肝患者进行抗病毒治疗需要有恒心和毅力，坚持到底。从理论上讲，要做到病毒的彻底消除，要有长疗程抑制HBVDNA的合成和清除cDNA。治疗的时间要持续到cDNA库存的期限那样长。有人研究感染HBV的肝细胞的半衰期达100天。治疗1年能够减少感染细胞的数量最高也不过8％。这样一来需要长期的抗病毒的治疗，长期的抗病毒治疗将导致HBV的变异，副反应增多，价格不断攀升，这些都是非常棘手的现实问题。
　　
　　3乙肝抗病毒治疗疗效有限，只有一半左右患者可以获得有效应答。目前将抗病毒治疗效果分为完全应答、部分应答、无效3种，完全应答是指乙肝病毒表面抗原、e抗原、乙肝病毒DNA全部转阴，e抗体出现，肝功能正常，随访1年稳定。部分应答是指e抗原和乙肝病毒DNA转阴，肝功能正常。实际上目前几乎没有任何药物可以做到完全应答，一般不以表面抗原转阴作为疗效判定标准。目前实际能够做到的是清除体内乙肝病毒DNA及乙肝病毒e抗原，并诱导血清中的e抗原转化为e抗体，使肝细胞核内的e抗原消失、肝组织病理学改善及炎症反应减轻，肝功能复常。尚达不到病毒学和病理学上的彻底治愈。如果治疗时机把握得好，患者又能积极配合治疗，乙肝病毒e抗原的转阴率(“大三阳”转为“小三阳”)和乙肝病毒DNA的转阴率都在50％左右，拉米夫定对于乙肝病毒DNA的转阴率，治疗早期可以达到70％以上。持续时间有限，过上一段时间(2年左右)发生病毒变异和耐药，用药1～3年变异率分别为168％、49％、66％，变异后乙肝病毒复制指标又转为阳性用药1年的HBeAg转阴率只有9.5％，达到完全应答者8.5％。随用药时间的延长，变异逐渐增加，而且该药物对HBV复制cDNA无作用。抗病毒治疗停止，血HBVDNA会出现。渴望乙肝抗病毒治疗获得持久的应答，难度极大。整个抗病毒治疗费用的支出实际上是一项风险投资，有可能就是竹篮子打水一场空。患者进行抗病毒治疗需要做好失败的心理准备。
　　
　　4乙肝抗病毒治疗需要掌握好时机和条件，符合抗病毒治疗时机和条件的患者并不多。时机掌握不好，治疗无效甚至于招致祸害。当患者肝功能波动，转氨酶升高，乙肝病毒复制指标阳性，肝功能处于代偿阶段时，抗病毒治疗最为合适。此时使用干扰素、拉米夫定、阿德福韦以及恩替卡韦等药物治疗都可以，并非所有患者都处于这种理想的抗病毒治疗时机，大部分患者处于肝功能正常的慢性乙肝病毒携带状态，这些人群不适合进行抗病毒治疗。有些患者病情较重，出现肝功能失代偿表现，有的出现黄疸，有的出现腹水，有的出现消化道出血等等并发症，此时抗病毒治疗需要格外谨慎，干扰素一类的药物千万不能使用，核苷类抗病毒药物虽然可以尝试使用，效果也未必理想。儿童乙肝患者进行抗病毒治疗需要格外谨慎，核苷类抗病毒药物一般不让用于12岁以下的儿童。母婴传播造成的乙肝患者和乙肝病毒基因C型患者，进行干扰素抗病毒治疗效果较差。这样算来算去，适合抗病毒治疗的患者非常有限。抗病毒治疗需要认准对象。
　　
　　5乙肝抗病毒治疗存在一定风险，治疗的药物有潜在或是明确的不良反应，弄不好会导致病情加重，有些患者难以接受。干扰素使用过程中，有可能刺激部分患者免疫反应，出现免疫过激表现，有少部分病人病毒变异、耐药；停药后病情加重。例如干扰素主要的不良反应类似感冒样综合征发热、疲乏、头痛、食欲下降、肌肉酸痛、出汗等。30％～60％的患者接受治疗的开始阶段会出现以上不良反应，还有关节骨骼疼痛、脱发、恶心、厌食、腹痛、腹泻等不良反应，发生率为10％～30％。还有一些较为少见的不良反应同样需要引起注意，例如咽炎、咳嗽、失眠、抑郁、焦虑、情绪不稳定、皮疹等等，这些异常发生概率为3％～20％。干扰素治疗丙肝时更容易出现上述不良反应，尤其是精神方面异常表现明显增多。除了引起患者身体感觉种种不适外，使用干扰素还会引起一些化验指标的异常，最为常见的就是骨髓抑制，50％～80％的患者会出现白细胞和中性粒细胞下降，30％左右患者出现血小板下降。干扰素使用初期还有可能引起转氨酶水平一过性增高(有些持续时间较长)，发生的概率为30％～60％。某些患者会出现甲状腺功能异常，主要表现为甲亢，T3、T4以及TSH水平升高，发生甲亢的概率小于3％。干扰素不能用于重度或重型肝炎的治疗，也不能用于治疗失代偿期的肝硬化患者，否则可能引起患者肝功能急剧恶化。
　　
　　6乙肝抗病毒治疗并非一劳永逸，一蹴而就，治疗有可能需要几个疗程，或是更换治疗方案。使用抗病毒治疗，即便是获得怎样的效果，也可能是暂时性的，抗病毒治疗一个疗程和周期，不会解决一切问题，抗病毒治疗需要长期坚持，反复多次，有时需要更换治疗方案。一个乙肝患者一辈子有可能进行多次的抗病毒治疗，累积的治疗费用需要数万元，甚至几十万元。我国乙肝病毒e抗原阴性患者约占乙肝患者总数的40％，这些病人多数为基因C型，容易发生前C／1896变异或C区C基因启动因子／1762变异。这些患者抗病毒治疗难度大，不易获得持久应答，复发率高，需要更长时间的治疗和经费投入。目前认为长效干扰素对于e抗原阴性乙肝疗效较好，长效干扰素的昂贵价格是广大患者难以承受的。不少乙肝患者肝功能检查轻度异常，ALT40～79单位／升，不是抗病毒治疗的理想水平，根据要求，此时需要患者进行肝穿组织学检查，了解肝组织炎症和纤维化的实际情况。肝穿检查需要一定技术和相当高的病理检查水平，一般医院不具备这种能力，即便是患者和医院有心进行这个项目的检查，也未必都有这个条件，患者需要长途跋涉，来到大城市中心医院检查，相当麻烦。肝穿检查也有一定风险和痛苦，患者是否愿意接受这个项目的检查，也难以定论。为了有针对性地、准确地为患者提供安全有效的抗病毒治疗方案，抗病毒治疗之前需要进行干扰素抗体检测、乙肝病毒基因分型、以及肝穿检查。这些检查技术要求高，费用较贵，一般医院尚难普及，这无疑加大了抗病毒治疗的难度。
　　
　　7.一些医师认识不到位，满足于保肝降酶等辅助性治疗，不求从根本上治疗。一些医师从稳妥和安全考虑，排斥使用风险较大的抗病毒治疗，他们使用一些保肝降酶降黄药物，将患者的肝功能恢复正常就可以了，这样一来，患者的病情暂时得到缓解，过一段时间，肝功能有可能再度异常。治疗只采用扬汤止沸的临时措施，而不采用釜底抽薪的抗病毒治疗，久而久之，病情仍有可能向肝硬化演变和发展。抗病毒治疗要闯过价格经费关、长期服药关、治疗时机关、不良反应关、病毒变异关等等难关，才能顺利实施。
　　
　　8.医师和患者不能客观地看待抗病毒治疗的效果——高估或低估抗病毒疗效。有些医师和患者，错误地认为只要坚持治疗1个疗程，就会获得理想的效果，一旦治疗受挫，结果不理想，就全盘否定抗病毒治疗。有些医师和患者过度怀疑抗病毒治疗的效果。所以抗病毒治疗难以进行。
　　
　　9.乙肝抗病毒新药不断推出，患者最想等到一种最理想的特效药。乙肝抗病毒药物层出不穷，推陈出新的速度较快，近期内已经有长效干扰素、阿德福韦、恩替卡韦等多种抗病毒药物先后问世，患者到底该选择哪一种，心中无数，专业医师也没有积累起使用这些药物的经验，说不清楚哪个好。绝大多数临床资料都是缘于国外，我国自己尚无使用过第一手资料。因为新药不断推出，每一个新药都会有一点进步，所以广大患者企盼等到最好的药物问世，能够彻底治愈乙肝。
　　
　　10.许多不可测因素增加了乙肝抗病毒治疗的难度。一些容易被忽视的因素实际左右着抗病毒治疗的实施和预后，这些因素包括患者的文化程度、思维方式、人际关系、性格类型、生活环境、处世态度、生活方式、工作变迁、精神类型等，以往在进行抗病毒治疗抉择之前，考虑的几乎都是病毒载量、病情轻重和病人的经济状况等，对于以上诸多因素极少顾及，其实抗病毒是否可以顺利进行，以及疗效是否理想，和以上诸多因素关系相当密切。