治疗乙肝慎用免疫制剂

笔者随机调查了前来就诊的慢性乙肝患者86例，其中使用过免疫增强剂的患者34例，占被调查患者总数的39.5％，使用的免疫增强剂依次为胸腺肽、抗乙肝转移因子、抗乙肝免疫核糖核酸、胸腺肽胶囊、胸腺喷丁、胸腺素、阿昔洛韦、白细胞介素2等，这些药物有的是单独使用(35％)，有的和其他药物联合使用，通过对患者的肝功恢复、病毒指标阴转等疗效评价指标来看，结果并不能令人满意，迄今为止，免疫增强剂治疗慢性乙肝的实际疗效并无定论，仍处于探索阶段。
　　
　　慎用免疫增强剂治疗乙肝的主要原因可归纳为以下几点
　　
　　1免疫增强剂临床治疗应用范围甚广，并不专一，它是众多疾病治疗的辅助用药，但却难以单独胜任主攻乙肝病毒任务，免疫增强剂主要用于免疫功能不全的治疗，如恶性肿瘤、感染、细胞毒性物质及放射线照射后等疾病，在治疗乙型肝炎中使用免疫增强剂可起到一定辅助作用，一般认为轻度慢性乙肝和乙肝病毒携带者细胞免疫功能低下，应用免疫增强剂可促进机体细胞免疫功能恢复，协助清除乙肝病毒。多年以来，大量的免疫增强剂先后被用于治疗乙肝，总的印象是这些免疫增强剂，在提高患者细胞免疫功能方面，虽已显示不同程度的有益作用，但在清除乙肝病毒方面，尚未见到确切持久的疗效。
　　
　　2免疫增强剂一般都来源于国外或国内组装，其价格相当昂贵，严重脱离了国情，使其无法普及使用，一只胸腺素单价900多元，胸腺喷丁单价也要数百元，1个疗程下来，怎么也得花去几万元，加之效果并不明显，许多患者最终花了冤枉钱。
　　
　　3现多主张免疫增强剂和抗病毒或其他保肝药物联合使用，而免疫增强剂起辅助治疗作用，其他抗病毒药物(如干扰素、拉米夫定、泛昔洛韦等)价格同样不菲，与免疫增强剂同用，构成“强强联合”，这虽是目前先进治疗的代表，但毕竟脱离了国情，除了我国绝大多数乙肝患者根本无法承受这种强强联合的治疗方法外，还必须想到我国乙肝病例的特点，无论抗病毒药物还是免疫增强剂治疗乙肝，良好的疗效都出自于国外的报道，我国自己的资料并不完整和全面，多年以来，我国使用免疫增强剂的病人不计其数，有完整资料的却微乎其微，多半是用用而已，疗效不佳也就作罢了，从一个个免疫增强剂走马灯似的匆匆而过，或是用者逐渐减少，足以证明其疗效到底怎样。我国乙肝病例和欧美有区别，我国乙肝多来自于家族性的垂直传播，病毒自幼而入，病程漫长，病毒亚型也不同于欧美，根治乙肝的策略和方法必定和国外不同。
　　
　　4使用免疫增强剂，必须因人而异，必须对患者进行细致的化验检查，确实证实其免疫功能(细胞免疫)处于低下状态者，可初步列为免疫增强剂治疗对象，乙肝患者到底是不是处于细胞免疫功能低下状态，应该依据检查具体细胞免疫功能指标而定，这些指标包括T细胞功能、T细胞花环试验、T淋巴细胞亚群、淋巴细胞转化试验、细胞因子(白细胞介素、γ干抚素、肿瘤坏死因子等）NK细胞等；了解患者经济状况，是否能承担一个完整疗程的治疗，万不可让患者为购药而债台高筑，因为乙肝的彻底治愈尚需时间，现在的抗病毒药物也好、免疫增强剂也好，都不是根治之法，都是暂时性的尝试治疗，万不能一下把家底都花光了。以下简要介绍几种常用免疫增强剂。
　　
　　(1)胸腺素本品为从小牛或猪胸腺匀浆中提取的一种蛋白质和多肽，具有能诱导T细胞成熟和调节成熟T细胞的功能。临床应用后可不同程度增加T细胞数量、功能和受体；检测患者用药后，E玫瑰花环形成细胞的百分率多有明显上升，甚至恢复正常，淋巴细胞转化率明显增加，并伴肝功能改善，但对乙肝病毒的血清学指标均无明显影响。小牛胸腺素的用法，每次5～10mg，每日或隔日1次肌注，重型乙型肝炎每次可用15～20mg，静脉滴注，每日1次，疗程3个月，未见明显不良反应。近年美国赛生药品公司生产人工合成的纯28氨基酸多肽α胸腺肽(商品名为日达仙)注射液，可促进T细胞成熟，产生各种淋巴因子，调节免疫功能。皮下注射每次16mg，每周2次，半年为1个疗程。临床初试可使少数慢性乙型肝炎患者的乙肝e抗原和乙肝病毒脱氧核糖核酸转阴。
　　
　　(2)左旋咪唑当人体的T淋巴细胞和巨噬细胞功能降低时，用药后可将其功能恢复到正常水平，但对体液免疫无明显影响。用法每日100～150mg，每周服3日停4日，疗程半年以上者，可见血清转氨酶正常和乙肝病毒复制受抑制的倾向，但对乙肝e抗原的阴转率与对照组相仿。临床应用中可有厌食、恶心、呕吐、腹痛、无力、关节痛等副作用。为减轻该药的毒副作用，现该药主要为涂布剂剂型，不需口服，只要涂抹皮肤，通过透皮吸收即可，每支5ml，每周2次，半年1疗程。
　　
　　(3)特异性免疫核糖核酸(iRNA)是用乙肝病毒表面抗原为抗原免疫绵羊等，然后取其淋巴结、胸腺、脾脏，从中提取RNA成分。它可能通过“超抗原”作用，或是通过“信息传递”作用提高机体免疫功能，诱导产生干扰素，抑制肝炎病毒，使其抗原转阴抗体形成，达到治疗肝炎的目的。属于过继免疫治疗方法的一种。用法为每次2～4mg注射腹股沟、腋窝淋巴结或周围皮下，每周3次，3个月为1个疗程，可使乙肝e抗原的阴转率达639％，具有对乙肝病毒清除和阻抑其复制作用，比聚肌胞的效果(清除乙肝病毒作用)好。缺点是未做长期随访追查。生物制剂缺乏标准化，制作的产品不恒定，影响治疗效果的稳定。
　
　　(4)转移因子是从人或动物的细胞、脾脏中提取的小分子多肽物质。可以传递免疫信息，把供体内细胞免疫信息被动传递到受体内，即有特殊性转移效应，也有非特异性转移效应。从而使淋巴细胞成熟，增强机体的免疫能力。转移因子无抗原性，也不是免疫球蛋白，故长期应用较安全。也属过继免疫治疗方法之一。用法为在上臂内侧或大腿内侧皮下注射，每次2～4单位。亦可做穴位注射或直接注射到淋巴结上。臀部肌注也可以。慢性乙肝疗程为每周3次，2～3个月为1个疗程。因本品作用属间接作用，故开始剂量可大些，一旦建立免疫，用药时间可适当延长。一般说来本品无毒性、过敏性和抗原性等明显不良反应。仅局部注射部位有胀痛感，个别病例有皮疹、瘙痒和一过性发热。
　　
　　(5)白细胞介素2(IL2)即T细胞生长因子，具有调节免疫、抗病毒、抗肿瘤作用。它能与免疫效应细胞表面IL2受体特异结合，刺激这些细胞增殖并诱生干扰素γ(1FNγ），增强NK(杀伤)细胞活性，增加T淋巴细胞亚群中CD4／CD8比值。慢性乙型肝炎患者体内IL2水平常低下，故用其做补充治疗。用法每日250～2000单位的重组IL2，肌内注射，28日为1个疗程，可使1／4～1／3患者的乙肝e抗原转阴。大剂量注射时可出现不良反应轻者恶心、呕吐，重者水肿，严重者可发生肺水肿、心脏毒性等。停药后可消失。
　　
　　(6)中药类免疫增强剂
　　
　　①云芝多糖K具有促进人体细胞免疫功能的作用。该药是由云芝菌株培养的菌丝体中提取的多糖。其中蛋白质含量占25％。用法每次1g，每日3次，口服。
　　
　　②银耳多糖由银耳提取制得的多糖，有改善和调节机体免疫功能及提升白细胞的作用。用法1g，每日3次，口服。
　　
　　③猪苓多糖由中药猪苓提取而得，可提高机体的细胞免疫功能，用药后淋巴细胞转化率显著上升，巨噬细胞的吞噬活力提高。用法40mg，每日1次，肌注。用20日停10日，可连续3个月。
　　
　　，经实验室证实或临床研究肯定的单味中药有
　　
　　①能增强巨噬细胞功能的有白花蛇舌草、女贞子、金银花、鸡血藤、山豆根等。
　　
　　②能增强B细胞功能、提高免疫球蛋白的有菟丝子、黄精、锁阳、仙茅等。
　　
　　③能增强T细胞功能的有黄芪、人参、党参、白术、灵芝、桑寄生等。
　　
　　④能清除免疫复合物的有生地黄、大黄、桃仁、红花、益母草、丹参、赤芍等。
　　
　　⑤能活血化瘀、增强免疫功能的有丹参、鸡血藤、桃仁、红花、郁金、葛根等。以上单味中药可以单用，也可组成中药复方使用，需在正规中医师指导下使用。